<붙임1> <접수번호 2023-  >

2023. 청소년 자원봉사동아리 지원 신청서

신청 동아리 소개	동아리명
	동아리대표	성명		휴대전화
		e-mail
	소속학교 (소속단체)
	회원수	총 명 ※의무사항: 회원 모두 1365자원봉사포털 가입 필수
자원봉사활동 프로그램 명	◦
프로그램 목적	◦ ◦
활동일정	◦ 연간 총 활동 횟수: 회 ◦ 연간 총 활동 시간: 시간 ◦ 활동주기: (예시) 2023년 5월 ~ 10월 매주 셋째주 토요일 09시~12시(3시간) ※의무사항: 최소 5회 이상, 연 20시간 이상 활동 원칙
활동장소	◦
활동내용	◦ ◦ ◦
기대효과	◦ ◦
활동예산	₩ 원(금 원) ※ 동아리 당 최대 40만원 이내, 자원봉사활동 시 필요한 재료비 지원
첨부서류	활동계획서 1부, 참가예정자(회원) 명단 1부, 개인정보처리 동의서 1부
개인정보 처리방침에 동의합니다.
위 작성한 내용은 사실과 다름이 없으며, 2023. 청소년 자원봉사동아리 지원사업에 신청합니다. ※이메일 제출 시에는 서명날인은 생략합니다. 2023년 월 일 신청자 : 동아리명 / 대표자 (서명) 도봉구 자원봉사센터장 귀하

2023. 청소년 자원봉사동아리 활동계획서

▢ 동아리명 :

▢ 프로그램명 :

▢ 활동일정 : 2023.  .  . ~ 2023.  .  .

	동아리 구성 계기 및 자원봉사 프로그램 계획 배경
※ 자원봉사동아리를 구성하게 된 계기와 프로그램 계획 배경을 5줄 이내로 작성해주세요. -

▢ 월별 세부 운영계획

※의무사항: 최소 5회 이상, 연 20시간 이상 활동 원칙

활동 일정			봉사 활동 내용	활동 장소	비 고
월	일	시간
5월
6월
7월
8월
9월
10월

▢ 예산 계획※ 동아리 당 최대 40만원 이내, 자원봉사활동 시 필요한 재료비 지원

○ 총 사업비: ₩            원(금         원)

(단위: 원)

구 분	금 액	비 고
지원금

※ 지원금 지출 불가 항목

◇ 상품권, 기념품, 장학금 등 현금성 경비

◇ 참가자 기념품(조끼, 모자, 유니폼 등) 제작, 구입비

◇ 교통비(교통카드 충전, 주유비, 택시비 등)

◇ 프로그램 활동 후 자산이 될 수 있는 모든 자산성 물품 구입 금지

(악기, 운동기구, 블루투스 스피커, 선풍기, PC, 복사기, 프런터, USB, 외장하드, 등)

○ 예산 세부 계획

(단위: 원)

지 원 금
지출 항목		산출 내역	금 액
소 계			원
봉사활동 재료비	노트구입	-재료비(소모성물품구입비) 5,000원X20개 =100,000원	100,000
합 계			원

▢ 기대 효과

구 분	자원봉사활동 후 기대하는 변화(효과)
자원봉사자	◦ ◦ ◦
수혜자	※수혜자가 없는 프로그램은 작성하지 않아도 됩니다. ◦ ◦ ◦

2023. 청소년 자원봉사동아리 참가예정자(회원) 명단

※참가예정자(회원) 모두 1365 자원봉사포털(www.1365.go.kr)에 회원가입 필수!!!

연번	1365포털가입여부	1365포털아이디	성명	생년월일	휴대전화	정보제공동의1)	비고
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본인은 ‘2023. 청소년 자원봉사동아리 참가예정자(회원) 명단’에 기재한 개인정보를 자원봉사 동아리 모집 및 1365자원봉사포털에 실적등록의 목적으로 자원봉사센터에 제공하는 것을 동의합니다.

※ 자원봉사자의 신상정보는 ‘개인정보보호법’에 따라 보호되며, 영리목적으로 활용되지 않습니다.

※ 본 자료는 자원봉사 실적관리 용도로 사용되며 허위 실적보고 시 봉사시간은 삭제됩니다.

※ 1365 자원봉사시스템에 회원가입이 되어 있지 않으면 봉사실적 등록이 안 됩니다.

2023. 청소년 자원봉사동아리 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

「2023. 청소년 자원봉사동아리」신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여

안전하게 보관· 관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기 합니다.

1. 개인정보 수집․이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

도봉구는 「2023. 청소년 자원봉사동아리」공모사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고

있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 휴대전화번호, 이메일주소

나. 개인정보 수집방법 : 도봉구 「2023. 청소년 자원봉사동아리」신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

도봉구 「2023. 청소년 자원봉사동아리」 신청서를 통해 사업 신청일로부터 만3년까지      「2023. 청소년 자원봉사동아리」 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 휴대전화번호, 이메일주소	「2023. 청소년 자원봉사동아리」 신청자의 본인식별 연령 확인, 사업 안내사항 전달	사업 신청일로부터 만3년

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 도봉구 「2023. 청소년 자원봉사동아리」 공모사업 접수가 되지 않습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보 처리자에게

열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인 정보의 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용․제공에 동의합니다.

2023년   월    일

정보주체 성명:      (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)        (서명)