[서식 1] 지원신청서

도봉구 청소년 성장지원 사업

함께해요 프로젝트 지원 신청서

활동 분야
	EX) 댄스, 밴드, 치어리딩, 풍물, 연극, 뮤지컬 공연 및 축제 기획, 합창, 방송 영상제작, 신문, 사진, 애니메이션, 미술 사회탐구, 연구활동, 인권, 지역사회 또는 문화유산을 알리는 프로젝트, 인문, 독서 토론, 캠페인, 봉사 등
단 체 명
창 립 일			구성원 수		총				명
소 속	학교 또는 소속기관
대 표 청소년 (모든 칸 기재)	성 명		멘 토 (모든 칸 기재)		성 명
	생년월일				직 업			청소년지도사, 대학생, 교사 등
	핸드폰				핸드폰
	이메일				이메일
연계 희망 청소년시설	Q.청소년시설을 선택하는 이유는? ※2지망까지 선택하세요. A.프로젝트 활동에 대한 멘토링, 1년간 네트워크 프로그램 참여 시 주요활동기관이 됩니다. ① 창동청소년센터 ② 창동청소년문화의집 ③ 쌍문동청소년문화의집 ④ 쌍문동청소년랜드 ⑤ 도봉청소년누리터위드 ⑥ 도봉동청소년문화의집
	1지망			2지망
총 사업비	○○,○○○원
단체 소개	◯ 단체를 구성하게 된 계기 ◯ 단체가 주로 하고자 하는 활동을 간단하게 소개
참가 경력 (해당분야∨)	※ 도봉구 프로젝트 사업에 참가 한 년도에 √표시해 주세요. □ 2016 / □ 2017 / □ 2018 / □ 2019 / □ 2020 / □ 2021 /□ 2022
프로젝트 발대식 (설명회) 안내	◯ 프로젝트에 선정 동아리 멘토 및 대표 청소년은 발대식(설명회) 필수 참석 - 일시 및 장소: 2023.6.3.(토) 14:00~15:30 / 도봉구청 16층 자운봉홀 - 참석 여부 체크: □ 참석 / □ 불참

위와 같이 도봉구 청소년 『함께해요 프로젝트』 지원사업을 신청합니다.

2023년    월     일

대표 청소년 :		(서명)
멘토 :		(서명)

창동청소년문화의집 관장 귀하

[서식 2] 회원명부

도봉구 청소년  성장지원 사업

함께해요 프로젝트 회원명부

연번	성 명	신청자격 확인 (해당란에 체크)		소 속 (학교 또는 기관)	생년월일	연락처	직책
		도봉구 소재 학교 재학생	도봉구 거주 청소년
1							대표
2							총무
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

[서식 3] 활동계획서

도봉구 청소년 성장지원 사업

함께해요 프로젝트 활 동 계 획 서

1. 프로젝트 개요 ※ 모든 칸을 빠짐없이 작성

프로젝트 명
프로젝트 내 용	프로젝트의 2023년 주된 활동 계획, 내용들을 구체적으로 적어주세요
프로젝트 활동이유	프로젝트의 활동 목적, 활동 이유를 적어주세요
최종 목표	2023년 추진하는 프로젝트를 통해 이루고 싶고, 함께해요 프로젝트 활동 발표회에서 보여주고 싶은 최종목표를 적어주세요
지역사회 기여 여부 (중요)	프로젝트 활동을 하며, 지역사회에 어떤 기여를 할 수 있을지 적어주세요 (작성예시) 미술작품이 필요한 유휴공간에 전시하기, 도봉구민을 위한 마을 지도 제작하여 마을 주민들에게 배포하기 등

2. 월별 활동 계획 ※ 모든 칸을 빠짐없이 작성

구 분	활동 내용	활동 장소	인원
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월

※ 프로젝트 정산서/활동보고서 제출 마감 : 2023. 12. 8.(금)까지

3. 예산 사용계획서

프로그램명	비목	하위비목	사용목적	금액(원)	산출내역
프로그램명을 작성하세요
프로그램명을 작성하세요
프로그램명을 작성하세요
(예시)	사업운영비	강사수당	강의	300,000	30,000원×2시간×5회=300,000원
	사업운영비	소모성물품구입비	행사소품 구입	300,000	10,000원×30개=300,000원
	사업운영비	홍보물제작비	현수막 제작	150,000	50,000원×3장=150,000원
	사업운영비	임차료	체육관 대관	100,000	100,000원×1회=100,000원
	업무추진비	식비	프로젝트 회의 후 식사	80,000	8,000원×10명×2회=160,000원

※ 예산 편성 시 참고자료

비목 / 하위비목

비목

하위비목

사업운영비

① 강사수당      ② 소모성물품구입비    ③홍보물제작비    ④ 임차료

⑤ 여행자보험료  ⑥ 입장료

업무추진비

⑦ 식비          ⑧ 다과비

예산 편성 기준표

하위비목

기   준

사용한도액

편성 지침

강사수당

ㆍ프로그램 운영 강사료

※ 전문성을 요구하는 전문강사인 경우 50,000원까지

지급가능 (강사 경력확인용 프로필 필수첨부)

※ 건당 125,000원 초과 시 원천징수 필수

시간당 40,000원

ㆍ강사수당은 멘토에게

지급할 수 없음

ㆍ총 사업비의         50% 이하까지 편성

소모성

물품구입비

ㆍ프로젝트 수행을 위해 필요한 소모성 물품 구입

ex) 재료비, 교재비, 사무용품, 행사용품 등

결제건당

30만원 이하

ㆍ자산취득 용품 구입금지

ex) 악기, 축구공, 공연의상 등 프로젝트 수행을 위해 필요하다고 담당자가 사전에 인정하는 경우에만 예산 편성 가능

(공연의상은 1개 품목당     30,000원 미만 가능)

홍보물제작비

ㆍ프로젝트 수행을 위해 필요한 홍보물 제작

ex) 현수막, 리플렛(전단지), 포스터 등

실제비용 정산

30만원 이상 비교 견적서 첨부

임차료

ㆍ단기적으로 필요한 물품, 차량, 장소 대관 등

임차 비용

실제비용 정산

30만원 이상 비교 견적서 첨부

여행자보험료

ㆍ여행자보험료(원거리로 견학하는 경우)

실제비용 정산

입장료

ㆍ입장료

실제비용 정산

ㆍ프로젝트 목표와 무관한 영화, 전시회 관람 금지

식비

ㆍ1인 1식 기준(카드전표만 인정), 참석자 명부 필수

실제비용 정산

(8,000원 한도)

ㆍ식비 및 다과비는

합쳐서 총 사업비의

30% 이하까지 편성

다과비

ㆍ1인 1식 기준(카드전표만 인정), 참석자 명부 필수

실제비용 정산

(4,000원 한도)

※ 보조금 전용카드는 해외 승인이 불가하므로, 어도비 등 해외결제가 필요한 예산은 편성 불가

※ 교통비, 숙박비 편성 불가

※ 자산성 물품 구입비 편성 불가
※ 강사료의 경우 강의시간 산출시 30분 미만은 30분으로 계산하여 강사료의 50%를 지급하고, 30분 이상은     1시간으로 계산함을 원칙으로 함

[서식 4] 개인정보처리 동의서

「함께해요 프로젝트」지원사업 개인정보처리(수집·이용·제공) 동의서

1. 개인정보 수집·이용 동의                            예 □   아니오 □

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

도봉구는 「함께해요 프로젝트」지원사업 접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속 단체, 직업

나. 개인정보 수집방법 : 「함께해요 프로젝트」 지원사업 신청서를 통한 수집

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

「함께해요 프로젝트」지원사업 신청서를 통해 사업신청일로부터 만2년까지 「함께해요 프로젝트」지원사업 진행을 위한 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속 단체, 직업	「함께해요 프로젝트」 지원사업 신청자의 본인식별, 소속 단체 등 확인, 도봉구 청소년 사업 관련 공지사항 및 관련자료 발송, 통계수집, 최종 선정 시 함께해요 로젝트 페이스북, 유투브 게시	사업 신청일로부터 만 2년

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 도봉구 「함께해요 프로젝트」지원사업 접수가 되지 않습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의                                        예 □   아니오 □

제공받는 자	도봉구 관내 청소년시설 (창동청소년센터, 창동청소년문화의집, 쌍문동청소년문화의집, 쌍문동청소년랜드, 도봉청소년누리터위드, 도봉동청소년문화의집)
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	도봉 청소년 「함께해요 프로젝트」지원사업 컨설팅, 네트워크 활동 참여, 프로젝트 활동 지원 등
제공하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속 단체, 직업
제공받는 자의 보유·이용기간	사업신청일로부터 만2년

※ 정보주체는 개인정보 제3자 제공 동의에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 도봉구 「함께해요 프로젝트」지원사업 네트워크 참여, 프로젝트 활동 지원 등을 받을 수 없습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용․제공 제한, 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 개인정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2023년      월      일

	(서명)		(서명)		(서명)		(서명)		(서명)
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※ 본 동의서는 사업 선정 후  원본 제출해야 합니다.